Verschillende apparatuur die conflicterende waarden teruggeeft heeft in de reguliere vliegtuigindustrie al meermaals voor crashes gezorgd. Dan wel mensenlijke inschattingsfouten doordat op de verkeerde input werd vertrouwd, dan wel boordcomputerfouten omdat maar één databron wordt gebruikt.
In Nederland misschien het bekendste voorbeeld met
Turkish Airlines-vlucht 1951
Toen het vliegtuig op 1950 voet (ongeveer 600 meter) vloog en met de automatische piloot de landing had ingezet, gaf de linker radiohoogtemeter een foute hoogte van -8 voet aan. Deze fout beïnvloedde de automatische piloot. Met het gashendelsysteem, dat het motorvermogen regelt, trok de automatische piloot het motorvermogen dicht, waardoor het vliegtuig snelheid minderde. De piloten, die eerder wel de fout in de radiohoogtemeter hadden opgemerkt, reageerden niet op deze wijziging. Pas toen het vliegtuig zo langzaam was gaan vliegen dat waarschuwingssignalen afgingen wegens het gevaar van overtrek, werd direct door de piloten gereageerd door vermogen te geven. Het vliegtuig was toen al gedaald tot een hoogte van 150 meter en de reactie kwam te laat.
Maar ook in het buitenland zijn al eerdere soortgelijke voorbeelden te vinden.
Birgenair Flight 301While the plane was climbing through 4,700 feet (1,400 m), the captain's airspeed indicator read 350 knots (650 km/h). The autopilot, which was taking its air speed information from the same equipment that was providing faulty readings to the captain's ASI, increased the pitch-up attitude and reduced power to lower the plane's airspeed. The co-pilot's ASI read 200 knots (370 km/h) and decreasing, yet the aircraft started to give multiple contradictory warnings that it was flying too fast, including rudder ratio, Mach airspeed, and overspeed lights and sounds.
The autopilot reached the limits of its programming and disengaged. After checking their circuit breakers for the source of the warnings, the crew then reduced thrust to lower the speed. This immediately triggered the 757's stick-shaker stall alert, warning the confused pilots that the aircraft was flying dangerously slow, seconds after it was warning them that the speed was too high. The co-pilot and the relief pilot Muhlis Evrenesoğlu both seemed to recognise the approaching stall and tried to tell the captain, but did not intervene directly, possibly out of deference to the captain's age and experience. The captain then tried to recover from the stall by increasing the plane's thrust to full, but the plane was still in a nose up attitude, preventing the engines from receiving adequate airflow to match the increase in thrust.
Hoewel uiteraard zeer uitdagend, zou ik toch denken dat men in geval van conflictsituaties bepaalde extra controles en/of fail-safes inbouwt. In eerste instantie simpelweg het hebben van back-upinstrumenten. Deze verschaffen extra controles en/of informatie die andere conflicterende informatie kan uitsluiten.
Maar in de situaties waarin dat niet mogelijk is bijvoorbeeld een afweging van welke maximale waarde het grootste risico zou zijn voor zelfbehoud. In het geval van het vliegtuig: te hard vliegen betekent schade aan het vliegtuig, te langzaam vliegen betekent verlies van draagkracht. In de eerste situatie zou geleidelijk aan degradatie van de integriteit plaatsvinden, in de laatste situaties directe verlies of controle. En het is dan aan de beslissingsmakers om te bepalen waar prioriteit aan gegeven moet worden.
Ik besef me dat ik op zich vrij eenvoudig spreek over een complex probleem maar als ik de voorlopige conclusie van dit onderzoek zo mag interpreteren is de lander simpelweg te pletter geslagen omdat deze dacht dat 'ie al geland was. Dan ben ik benieuwd: wat zou er gebeurd zijn wanneer de lander had aangenomen dat 'ie nog in de vlucht zag, i.p.v. "onder de grond" wat een ogenschijnlijk onmogelijke situatie is?
[Reactie gewijzigd door Eagle Creek op 22 juli 2024 21:22]