Onderzoek: overheid heeft te weinig controle over 112

De overheid heeft te weinig 'sturing en regie' over het alarmnummer 112, waardoor vorig jaar acht storingen konden plaatsvinden. Dat blijkt uit een onderzoek van twee overheidsorganisaties. Inmiddels zijn maatregelen genomen om het risico op storingen te verminderen.

Uit het onderzoek van het Agentschap Telecom en de Inspectie Veiligheid en Justitie blijkt dat de overheid te weinig 'sturing en regie' op het alarmnummer 112 heeft en dat een goed overzicht op het 112-systeem ontbreekt. Ook wordt er onvoldoende overlegd tussen de verschillende overheidsorganisaties die met 112 te maken hebben en is er geen duidelijk overzicht van contracten met providers die diensten aan 112 leveren. Hoewel het onderzoek de infrastructuur van 112 'robuust' noemt, is er niemand die in de gaten houdt of het systeem als geheel wel functioneert. Er is sprake van 'organisatorische versnippering', schrijven de onderzoekers.

In totaal waren er vorig jaar acht storingen, die volgens de onderzoekers geen directe relatie met elkaar hadden. Er is geen 'specifieke zwakke plaats' in het 112-netwerk: de storingen deden zich op meerdere plaatsen in de infrastructuur voor. Bij de meeste storingen was er sprake van een technische storing; in twee gevallen was er sprake van een menselijke fout. Opmerkelijk is dat van één grote storing, die een uur duurde, de oorzaak niet is gevonden. Veel van de storingen vonden plaats op het moment dat er onderhoud bezig was; volgens de onderzoekers wordt er 'te veel vertrouwd op redundantie'.

Bij één storing waren er geen negatieve gevolgen voor 112-bellers: bij die storing werden mensen wel doorverbonden naar de relevante hulpdienst, maar was dat als gevolg van de storing een zeer arbeidsintensieve taak voor de 112-medewerkers. Bij de andere zeven storingen waren er wel negatieve gevolgen: mensen konden daarbij geen verbinding krijgen met de meldkamer. Bij de meest ernstige storing bleven 214 telefoontjes aan het alarmnummer onbeantwoord. De maatschappelijke consequenties vielen volgens de onderzoekers mee. Eerder werd wel bekend dat tijdens een van de storingen een inwoner van Amsterdam is overleden, maar het is niet te zeggen of dat als gevolg van de storing is gebeurd.

Het grootste deel van de storingen vond plaats nadat minister Ivo Opstelten van Veiligheid en Justitie zei dat een storing zoals die van 20 juni nooit meer zou mogen voorkomen. Die storing duurde 6 uur en 18 minuten. Na de belofte van Opstelten vonden er meerdere urenlange storingen plaats, waarbij in totaal 126 telefoontjes aan 112 onbeantwoord bleven. Opvallend is dat minister Opstelten schreef dat de storing van juni het gevolg was van het 'niet volgen van interne procedures'. Volgens de onderzoekers schort het nu juist aan die procedures.

De onderzoekers adviseren het ministerie van Veiligheid en Justitie om het beheer van het 112-systeem naar zich toe te trekken. Ook moet worden onderzocht waar de infrastructuur van het 112-systeem kan worden vereenvoudigd: nu is die namelijk erg complex, vinden de onderzoekers. KPN, dat een groot deel van de infrastructuur van 112 op zich neemt, wordt aanbevolen om het 112-systeem beter te monitoren en onderhoud beter voor te bereiden. Vorig jaar bleek al dat onderhoud niet altijd werd gemeld.

Minister Opstelten zegt de aanbevelingen over te nemen, en in een schriftelijke reactie heeft het ministerie laten weten dat er al meerdere verbeteringen zijn uitgevoerd. Zo is de redundantie van het netwerk verbeterd, zijn meerdere bugs in de 112-applicatie gepatcht en zijn in de meldkamers maatregelen genomen zodat bepaalde storingen minder gevolgen hebben. Daarnaast is de monitoring verbeterd.

Reacties (35)

[JvW]

Als voormalig hoofd van een 112-alarmcentrale (MKA) moet ik zeggen dat de conclusies me niet verrassen. De technische infrastructuur rondom 112 is in NL redelijk outdated. Feit dat mobiele bellers nog altijd eerst in Driebergen binnenkomen is daar een mooi voorbeeld van. En storingen, hoewel niet frequent, geven een zekere kwetsbaarheid aan. Wat vooral vervelend is, is het gegeven dat het lang niet altijd direct is te zien of het een lokale storing dan wel een groter probleem betreft. Voor technisch beheer kan dat veel extra tijd kosten.
Me dunkt dat een redundant back-up systeem nodig is. Storingen zijn wellicht nooit helemaal uit te bannen, maar als je dan kunt schakelen naar een back-up kan in elk geval de dienstverlening goed door.
Positief is dat met de reorganisatie van de 112 alarmcentrales in NL ook de techniek helemaal wordt aangepakt. In elk geval komt er nu eenduidigheid en een duidelijk aangewezen verantwoordelijkheid. Persoonlijk hoop ik dat de politie dan minder in de melk te brokkelen krijgt. M.i. is dat een organisatie die zorgt voor de nodige inefficiency en vertraging. (Overigens verder een goede organisatie voor zover dat kan met zulke grote organisaties)
Aan de andere kant vraag ik me af of er niet beter kan worden ingezet op een stuk zelfredzaamheid. Naast een goede 112 infrastructuur bedoel ik dan. Ik sta er altijd nog van te kijken hoe afhankelijk we zijn van onze technische infrastructuur of NUTS-voorzieningen in het algemeen. Probeer je eens in te denken wat er gebeurt als die systemen niet meer werken: Geen telefoon/gsm, geen elektriciteit, geen gas enz. (Zou een tactisch en strategisch effectief doel zijn voor terroristen ook). Mijn mening in het algemeen is dat we te afhankelijk zijn van onze voorzieningen en er te vanzelfsprekend op (willen) vertrouwen. Dat maakt ons kwetsbaar.

[xAn52]

Een redundant back-up systeem alleen gaat niet helpen. Ervaring leert mij dat een tool nooit de oplossing is, alleen een gedeelte van de oplossing. Vergeet nooit je Beheer en je Processen. Waarvoor wil je een redundat back-up systeem? Om uit te wijken. Wat moet je dus wekelijks/maandelijks doen? Uitwijken! Hierdoor filter je de foutjes er uit, leren de beheerders het systeem te begrijpen en het management het systeem + beheer te vertrouwen.
Doen, doen, doen. Dat is het enige wat helpt, want theorie en praktijk zijn niet voor niets twee verschillende woorden.

[Dorank]

"Waarvoor wil je een redundat back-up systeem? Om uit te wijken."

Het systeem kan op meerdere manieren redundant zijn, maar uitwijken was in sommige van de storingen niet mogelijk aangezien alle 112 centrales niet bereikbaar waren. Een andere genoemde storing was het niet kunnen doorverbinden van Driebergen (de zinnigste plek om naar uit te wijken indien je niet bij de regio terecht kan) naar de regios.

Maar wat er in de conclusie over 112 mist is hoe de andere operators hun calls routeren naar 112. Werkende voor een ITSP is mijn conclusie dat het telefonienetwerk in z'n algemeen redelijk fragiel is. Om een of andere reden lukt het mijn upstream providers niet echt om fouten in hun netwerk te herkennen en er omheen te routeren, dat laten ze aan hun klanten over.

[robvanwijk]

Ik denk dat xAn52 bedoelt dat het hebben van redundantie niet genoeg is, maar dat je het ook regelmatig moet testen. Dus af en toe moet je gewoon een keer een router uitzetten (simulatie van kapotte router) of een kabel eruit trekken (zelfde effect als kabelbreuk, bijvoorbeeld als gevolg van werkzaamheden die misgaan) en kijken of je backup het inderdaad vlekkeloos overneemt.
Natuurlijk test je dat het liefst op een rustig moment en met extra mensen standby om het op te lossen als het toch niet werkt, maar als je niet zomaar een kabel eruit durft te trekken dan heb je niet genoeg vertrouwen in je redundantie. (Vergelijk het maar met backups: ze maken is leuk, maar als je ze nooit een keer, als test, terug probeert te zetten dan weet je niet zeker of het gaat werken als het echt nodig is.)

Als uitwijken in bepaalde gevallen niet mogelijk was, dan heb je in die gevallen een SPOF gevonden, wat mij voor een systeem als 112 onwenselijk lijkt.

[Dorank]

"De technische infrastructuur rondom 112 is in NL redelijk outdated. Feit dat mobiele bellers nog altijd eerst in Driebergen binnenkomen is daar een mooi voorbeeld van. "

Dat heeft niet veel te maken met de intrastructuur van 112 maar de infra structuur van de mobiele operators. In een zendmast zou 112 moeten worden gerouteerd naar de politie regio waar de mast zich bevind. Aangezien alle politie regios een eigen telefoonnummer hebben is dat relatief simpel te realiseren.

[JvW]

Dat is correct. Het was dan ook meer om te schetsen dat er in NL een aantal zaken achterlopen op andere landen. Was niet mijn intentie daar een issue an sich van te maken.

[Dorank]

Dat komt omdat er eigenloos gedebateerd is over hoe dit nu moet worden geimplementeerd. Er is een tijd sprake geweest van het doorgeven van de coordinaten aan Driebergen indien ik me niet vergis. Maar ik kan me niet voorstellen dat de mobiele operators niet weten op welke mast een beller uithangt, ze weten waar die mast staat. Hoe moeilijk kan het dan zijn om 112 dan intern om te lullen naar de correcte politie regio, eventueel met fallback naar Driebergen.

[Anoniem: 366402]

Sterker nog, op school hebben we hier een werkende testopstelling van gemaakt door 3 masten te pakken en van daaruit je positie ongeveer te bepalen, om je zo door te verbinden naar de dichtsbijzijnde pizza-boer oid.
En dat was ongeveer 10 jaar geleden.

[JvW]

Ik ben dan wel geen techneut, maar volgens mij moet dat best kunnen. We peilen ook met regelmaat telefoons uit om de locatie van de beller/eigenaar te achterhalen. Al moet dat wel met toestemming van de (hulp)officier van justitie. Wellicht is het de NL privacywetgeving die dwars ligt?

[dasiro]

een 112-oproep moet niet naar de politie doorgeschakeld worden, maar naar de lokale 112-meldkamer alwaar ze een eerste triëring doen.

[Dorank]

En zijn/waren 24 politie regios die allen een eigen 112 centrale hebben voor hun regio. Daarnaast is er nog Driebergen. Deze 112 centrales in de politie regios hebben een eigen nummer. Bel je 112 dan bel je eigenlijk 1yyyyXXyyy waar XX de politie regio is.

[Cerberus_tm]

En als je nou toevallig een ambulance nodig hebt, of de brandweer?

[SunnieNL]

Naar mijn weten zijn een aantal regio's van 112 al gesloten en wordt het 112 call center steeds centraler neergezet.

[Anoniem: 382732]

Onzin. Je kan die gesprekken prima naar de dichtsbijzijnde bestemming routeren vanuit het mobiele netwerk. Dat gebeurt met andere diensten ook. Het punt is hier dat de overheid ooit heeft besloten om dit te centraliseren in Driebergen.

[Freeaqingme]

volgens de onderzoekers wordt er 'te veel vertrouwd op redundantie'.

[...] in een schriftelijke reactie heeft het ministerie laten weten dat er al meerdere verbeteringen zijn uitgevoerd. Zo is de redundantie van het netwerk verbeterd, [...]

Fijn dat ze alvast begonnen zijn

Mijn inschatting is dat de overheid dusdanig veel eisen gesteld heeft dat het systeem daardoor (nodeloos) complex geworden is. Ik ken de ins en outs niet van het systeem, maar ik denk dat veel aansluitingen in Nederland een hogere uptime hadden.

Verder zou ik graag willen dat er ook een voicemail oid beschikbaar komt op het 112-netwerk. Als je nu een telefooncentrale aansluit/updatet moet je altijd naar 112 bellen om te kijken of 'ie nog werkt. Een bandje wat meldt dat de connectiviteit functioneert scheelt mij weer iedere keer een minuut uitleg

[FreshMaker]

Verder zou ik graag willen dat er ook een voicemail oid beschikbaar komt op het 112-netwerk. Als je nu een telefooncentrale aansluit/updatet moet je altijd naar 112 bellen om te kijken of 'ie nog werkt. Een bandje wat meldt dat de connectiviteit functioneert scheelt mij weer iedere keer een minuut uitleg

WHUT ????

Er zou een WERKELIJKE boete moeten komen op dat soort grappen ....
112 bellen voor een test ... wie heeft dat verzonnen ?
En dan klagen dat men een storing heeft ?

Als Cisco een update uitrolt, en men gaat massaal updaten ( ivm kwetsbaarheid ) krijg je een mega belasting op een NOODnummer.

Wat is er mis met een gsmnummer ?
als dat werkt, werkt 112 ook wel hoor ....

[Yalopa]

Het installeren van een telefooncentrale is best wel complex. Zeker voor bedrijven die al hun landelijke offices centraal verbinden om de externe comm te maken, maar intern voip doen is het gebruik van een alarmnummer een uitdaging. Nodeloos te zeggen dat op dergelijke centrales typisch nu net veel mensen aangesloten zitten..

Je wil absoluut niet dat bij dergelijke centrales het noodnummer (wat dus een niet standaard nummer is) er niet doorgeraakt.

[Freeaqingme]

Als Cisco een update uitrolt, en men gaat massaal updaten ( ivm kwetsbaarheid ) krijg je een mega belasting op een NOODnummer.

Daarom zou een bandje al een boel helpen

Verder is het zoals FreshMaker zegt. Voor een alarmnummer gelden gewoon een boel uitzonderingen. Voorbeeld: Alle telefoonnummers in Nederland zijn 5 cijfers of meer. Vaak woren intern 3 en 4 cijferie nummers gebruikt. 112 is hier de grote uitzondering op.

Ander voorbeeld: Er zijn locaties waar iedereen zich middels een pincode moet aanmelden bij de telefooncentrale, voordat je ook maar iets met die telefoon kan doen. Ook daar is 1 uitzondering op: 112 moet altijd te bellen izijn. Wel of niet aangemeld.

[Reactie gewijzigd door Freeaqingme op 27 juli 2024 12:08]

[Anoniem: 19339]

Er zou een WERKELIJKE boete moeten komen op dat soort grappen ....
112 bellen voor een test ... wie heeft dat verzonnen ?
En dan klagen dat men een storing heeft ?

We hebben het hier over een nummer waar potentieel mensenlevens vanaf hangen. Wij leveren ook telefooncentrales, en we willen het niet op ons geweten hebben dat iemand sterft omdat blijkt dat 112 niet aangeroepen kon worden door een configuratiefout van ons.

We hebben al eerder meegemaakt dat 112 niet bereikbaar bleek, omdat de centrale een voorloop-nul vereiste, en om de een of andere reden denkt niemand daar in een panieksituatie aan. Helaas kwam men daar pas achter toen het pand van de buren in de fik stond. Waarna we hebben geconfigureerd dat 112 ook zonder voorloop-nul aankiesbaar is.

Dus nee, 112 testen is geen overbodige luxe. Niet alleen KPN kan falen, het kan ook aan de configuratie van de telefooncentrale liggen dat het niet werkt. Wij willen het niet later terug op ons bordje krijgen, dus we nemen 112 op in ons testplan.

Vreemd genoeg kon het Ministerie van EZ mij niet een antwoord geven op de vraag of het toegestaan was om een testcall te plaatsen. Enerzijds is een testcall natuurlijk geen noodgeval, anderzijds wil je kunnen garanderen dat 112 wel werkt, en zonder te testen kun je daar geen uitsluitsel over geven. Maar na 2 mailtjes met "we hebben geen idee en hebben de vraag hogerop uitgezet", is het al een half jaar stil. In afwachting daarvan gaan we gewoon door met testen.

Wat is er mis met een gsmnummer ?
als dat werkt, werkt 112 ook wel hoor ....

Ik zal je de technische details besparen, maar er zijn legio mogeijkheden waarom dat niet perse zo is.

[Reactie gewijzigd door Anoniem: 19339 op 27 juli 2024 12:08]

[Neofloppy]

Pfoe, moet er niet aan denken dat je 112 niet kunt bereiken in een noodsituatie, dat is wel het laatste wat je verwacht van een landelijk alarmnummer. Dit is wel echt veel te vaak en langdurig voorgekomen, vooral in september en oktober vorig jaar. Hopelijk is de verbetering zichtbaar in de statistieken zodra deze na dit jaar bekend worden.

[Cergorach]

Pfoe, moet er niet aan denken dat je 112 niet kunt bereiken in een noodsituatie, dat is wel het laatste wat je verwacht van een landelijk alarmnummer.

We hebben afgelopen jaar 7 storingen gehad waarbij er bereikbaarheid issues waren, daarvan was slechts een deel van toepassing op heel Nederland, ~9.25 uur geheel niet bereikbaar als ik het goed reken. Dat is een uptime van ~99,75%, dat vind ik niet heel erg verkeerd. Natuurlijk heel erg vervelend als je op dat moment dringend hulp nodig heb...

De vraag is echter of de situatie drastisch verbeterd kan worden zonder een enorme kosten post. Als ik de reacties hierboven zo lees verwacht ik van wel, maar dat is altijd nog even de vraag bij grote organisaties (niet alleen een overheids fenomeen)...

[Anoniem: 382732]

Overdrijven is ook een kunst. Nog niet zo heel lang geleden was het helemaal niet mogelijk om altijd en overal te kunnen bellen.

[Trently]

Verbaasd mij dan eigenlijk ook totaal niet dat KPN hier een grote boosdoener in is. En dan kan agentschap telecom wel zeggen dat het te complex is. Volgens mij doen ze echt niets anders bij de Nationale politie. Als ik die verhalen hoor van wat zij voor werk hebben geleverd bij de nationale politie is dat echt verschrikkelijk. En dan oplossen ho maar natuurlijk. De fout zal eens bij hun liggen. Vind je het gek dat ze al een deel van de aanbesteding kwijt zijn
Ik ben heel benieuwd wat KPN hier mee gaat doen. En ook of het nog enig resultaat heeft voor de rest van de beerput..

[Anoniem: 382732]

Of KPN de schuldige is kan je pas zeggen als je weet wat de overheid aan requirements aan KPN heeft gegeven. De keren dat ik iets voor de overheid heb gedaan viel me op dat zij op het gebied van KPI's erg lage eisen stellen in vergelijking met commerciele partijen.

[EliteGhost]

"requirements" - eisen

Maar het is toch niet de eerste keer dat zowel KPN als de hulpdiensten in opspraak komen over de bereikbaarheid van het alarmnummer? Dus ik snap niet waarom dit probleem zich nog altijd voor doet.

Of dat was de reactietijd van de hulpdiensten, daarvan weet ik ook dat het een keer ter discussie is gesteld.

[cHoc]

De schuld zo veel mogelijk bij KPN neerleggen is erg makkelijk praten.
Het systeem van verbindingen voor 112 is vorig jaar door KPN verbeterd in samenspraak met de overheidsinstanties die de 112 systemen bewaken, hierdoor is de beschikbaarheid vanaf het KPN netwerk aanzienlijk verbeterd tegen mogelijke uitval door storingen.

En als ik die lijst bekijk van storingen van vorig jaar, dan is alleen de 2 storingen tussen 20-22okt daarvan aanwijsbaar naar KPN.
De rest is allemaal aanwijsbaar aan de overheidsinstanties zelf.

[YungTosti]

In een noodsituatie moet dit gewoon bereikbaar zijn, stel je voor...

[SunnieNL]

Geen enkele partner heeft alle onderdelen 100% redundant uitgevoerd, omdat dit simpelweg niet kan (weegt niet tegen de kosten op). Kijk naar de Vodafone storing van een tijdje terug, kabelmaatschappijen die regelmatig storingen hebben, etc.

[Reactie gewijzigd door SunnieNL op 27 juli 2024 12:08]

[Anoniem: 382732]

En als je voor een (theoretisch) redundancy van 100% gaat wordt de boel zo complex dat het theoretische model in de praktijk kan falen. Het zou bijvoorbeeld ook moeten betekenen dat radiodekking volledig dubbel is uitgevoerd. Een base station kan immers ook defect raken en je zult net zien dat in geval van problemen er net geen bereik van een ander base station is. Om maar een voorbeeld te geven.

En dan is nog maar de vraag waar de echte zwakste schakel zit in de keten. Als de aanrijtijd van een ambulance uiteindelijk de kritische factor is dan heeft het geen zin om tientallen miljoenen in de 112 oplossing te investeren.

[Anoniem: 382732]

Noem er eens (minstens) 1? Er zullen ongetwijfeld leveranciers zijn die een betere service kunnen verlenen, maar hebben die ook voldoende infrastructuur? Verder is het zo afgesproken dat mobiele 112 oproepen altijd terugvallen op KPN (als incumbent) ingeval van SIMless toestellen. Dan is het niet onlogisch dat je de rest ook bij KPN legt.

En zolang KPN zich aan hun contract met de overheid houdt kan je ze niets verwijten. Dan heeft de overheid de verkeerde of te weinig requirements opgesteld.

[Anoniem: 512552]

Je geeft het zelf al een beetje aan dat de keuze voor KPN de minst kwade van alle is.
Geen prettig uitgangspunt voor iets dergelijks als 112..

[thaan]

Dat staat er niet

Het lijkt mij een stuk waarschijnlijker dat AT en IVJ hier samen onderzoek naar hebben gedaan.