Nederlandse overheden en hulpdiensten waren onvoldoende voorbereid op een landelijke 112-storing. Dat maakt het Agentschap Telecom bekend in een rapport over de 112-storing in 2019. De communicatie over de storing verliep volgens het rapport 'chaotisch'.
Het Agentschap Telecom publiceerde deze week een rapport over de landelijke 112-storing op 24 juni 2019. Het agentschap publiceerde het rapport in samenwerking met de Inspectie Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Volgens het onderzoek verliep communicatie over de storing aan inwoners van Nederland 'chaotisch', zo schrijft het Agentschap Telecom.
Toen bij de instanties duidelijk werd dat 112 met een storing kampte, bleek dat het ministerie van Justitie en Veiligheid en veel van de veiligheidsregio's de gemaakte afspraken betreffende de werkwijze bij het uitvallen van het alarmnummer niet kenden, zo stelt het rapport. Hierdoor moesten de instanties 'veel improviseren', terwijl dit niet nodig was geweest als de organisaties de eerder gemaakte afspraken nader hadden uitgewerkt.
Het gaat hierbij om afspraken die zijn gemaakt na een 112-storing in 2012. Deze afspraken werden vastgelegd in een draaiboek met meerdere mogelijke scenario's. De overheidsinstanties kozen voor 'scenario 4', welke volgens het rapport het beste past bij de storing in kwestie. Overigens gaat dit scenario er vanuit dat het andere noodnummer, 0900-8844, nog wel bereikbaar is. Dat was niet het geval. Hierdoor wachtte het ministerie van Justitie en Veiligheid volgens het rapport te lang met het informeren van de burgers via een NL-Alert-bericht.
Verder voorzagen draaiboeken van zorgorganisaties een landelijke onbereikbaarheid van 112 en een landelijke telefoniestoring niet. De gevolgen hiervan zijn door de onderzochte zorgorganisaties wel opgelost, door het inzetten van alternatieve communicatiemiddelen en extra personeel. Het rapport concludeert daarnaast dat er goed, en met veel vindingrijkheid, is samengewerkt tussen verschillende zorgorganisaties.
Tijdens de landelijke storing zijn drie mensen overleden. Het is onduidelijk of de de vertraagde start van hulpverlening hieraan heeft bijgedragen, stelt het rapport. Wel stellen de betrokken ambulancediensten dat ze binnen de normtijd konden handelen.
De storing voltrok zich door 'een verborgen fout in het routeringsplatform van KPN'. Dit platform bepaalt de 'route' van alle inkomende telefoongesprekken over het netwerk van KPN. Er zijn 'tellers' die het aantal inkomende oproepen bijhouden. Door een software-update zijn deze tellers gelijk gaan lopen, waardoor de systemen gelijktijdig konden uitvallen.
De NL-Alert-storing, die zich ook op 24 juni 2019 voltrok, was niet gerelateerd aan de systeemfout bij KPN. Deze storing zorgde ervoor dat KPN-klanten die gebruikmaakten van 4g tijdelijk geen NL-Alert-meldingen konden ontvangen. Volgens het rapport heeft KPN direct na de storingen maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. 'De meeste van deze maatregelen' zijn inmiddels geïmplementeerd, waaronder een aanpassing aan de softwareconfiguratie van de vier routeringssystemen.